Cabinet de soins infirmiers

Me XXXXXXXX

Tel : XXXXXXX

SURVEILLANCE DE PLAIE CHRONIQUE

Nom ………………………. Prénom…………………………… date d’élaboration………………………………..

Type de plaie………………………………………………… Si escarre entourer le stade : Localisation………………………………..

1 2 3 4

Aspect coloriel de la plaie en %

NOIRE ……………%

MARRON……………%

JAUNE………………..%

ROUGE………………%

ROSE………………%

Détersion

Bourgeonnement

Epithélialisation

Observations, évaluation

MESURES

DOULEUR

Surface

En cm2

Profondeur

En mm

P I CS

EVA

Douleur : P = permanente I = intermittente CS = au cours du soin