Diversification

L'ensemble des soins au malade en établissement ou à domicile compose l'image professionnelle classiquement connue de l'infirmière, aussi bien du public que des acteurs de santé eux même.

Nombre d'entre nous revendiquent le plein exercice de notre « rôle propre » tel que défini dans le décret de compétence, mais force est de constater que, pour certaines raisons qui tiennent principalement à la nature de la demande de soin et à son intensité, une grande partie de ce rôle reste inexploité.

C'est ainsi que l'activité de l'IDEL est statistiquement mesurée, notamment par la CPAM, par rapport au nombre d'AMI ou AIS qu'elle effectue d'une façon quasi exclusive tout au long de l'année.

On peut trouver dans cet état de fait une raison à l'abandon du métier par certains d'entre nous, qui se dirigent vers des voies professionnelles tout à fait différentes, plus en accord avec leur besoin d'initiative et de diversification.

Une réflexion sur quelques perspectives de pratiques variées que propose le rôle propre peut contribuer à garder parmi nous ces professionnels et à mettre en œuvre la fibre entrepreneuriale qui les anime pour le plus grand bien du système de santé et de ses bénéficiaires.

Le mode d'exercice libéral est par ailleurs tout indiqué dans ce sens.

Il permet aux IDELs de mettre à profit leur expérience, leur responsabilité et leurs capacités dans la réalisation de projets professionnels personnels, créatifs, autonomes, faisant appel aux énergies et aux méthodes de la création d'entreprise.

Il s'agit moins de rechercher un changement de métier que de trouver des fonctions issues directement du rôle propre, en lien avec celui-ci, pouvant être exercées en toute indépendance et proposées comme telles sur le marché de la santé.

Sont exclues de cette approche les fonctions liées exclusivement au salariat, les reconversions totales nécessitant l'acquisition d'un nouveau diplôme (kiné...), et les formations continues d'actualisation des connaissances.

LE ROLE PROPRE

Les articles 1, 2, 3, 5 (1, 2, 3, 40, 41, 42), et 6 notamment du rôle propre du Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 nous offrent une vaste palette d'initiatives possibles pouvant déboucher éventuellement sur un nouveau mode d'exercice, complémentaire ou à plein temps.

Pour mémoire :

Article R. 4311-1

« L'exercice de la profession d'infirmier ou d'infirmière comporte l'analyse, l'organisation, la réalisation de soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de données cliniques et épidémiologiques et la participation à des actions de prévention, de dépistage, de formation et d'éducation à la santé »

Article R. 4311-2

Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et qualité des relations avec le malade. Ils sont réalisés en tenant compte de l'évolution des sciences et des techniques. Ils ont pour objet, dans le respect des droits de la personne, dans le souci de son éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans ses composantes physiologique, psychologique, économique, sociale et culturelle :
1° De protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des personnes ou l'autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques en vue de favoriser leur maintien, leur insertion ou leur réinsertion dans leur cadre de vie familial ou social ;
2° De concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l'effet de leurs prescriptions ;
3° De participer à l'évaluation du degré de dépendance des personnes ;
4° De contribuer à la mise en œuvre des traitements en participant à la surveillance clinique et à l'application des prescriptions médicales contenues, le cas échéant, dans des protocoles établis à l'initiative du ou des médecins prescripteurs ;
5° De participer à la prévention, à l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins palliatifs, et d'accompagner, en tant que de besoin, leur entourage.

Article R. 4311-3

Relèvent du rôle propre de l'infirmier ou de l'infirmière les soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d'autonomie d'une personne ou d'un groupe de personnes. Dans ce cadre, l'infirmier ou l'infirmière a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu'il juge nécessaires conformément aux dispositions des articles R. 4311-5 et R. 4311-6. Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en oeuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer, avec la participation des membres de l'équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. Il est chargé de la conception, de l'utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers.

Article R. 4311-5

Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage :

1° Soins et procédés visant à assurer l'hygiène de la personne et de son environnement ;
2° Surveillance de l'hygiène et de l'équilibre alimentaire ;
3° Dépistage et évaluation des risques de maltraitance ;

40° Entretien d'accueil privilégiant l'écoute de la personne avec orientation si nécessaire ;
41° Aide et soutien psychologique ;
42° Observation et surveillance des troubles du comportement.

Article R. 4311-6

Dans le domaine de la santé mentale, outre les actes et soins mentionnés à l'article R. 4311-5, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes et soins suivants :

1° Entretien d'accueil du patient et de son entourage ;
2° Activités à visée sociothérapeutique individuelle ou de groupe ;
3° Surveillance des personnes en chambre d'isolement ;
4° Surveillance et évaluation des engagements thérapeutiques qui associent le médecin, l'infirmier ou l'infirmière et le patient.

Ces articles et notamment les passages soulignés englobent un champ extrêmement vaste, permettant un très grand nombre de fonctions et d'exercices professionnels.

LES PISTES

Le décret de compétence ouvre de nombreuses opportunités de diversification professionnelle par le vaste champ intervention qu'il propose à l'imagination.

Les « soins infirmiers » évoqués dépassent très largement le cadre des soins d'hygiène ou techniques à domicile traditionnellement exclusivement exécutés par les IDELs et pris en charge en tant que tels par les Caisses d'assurance maladie.

Ils englobent également des actions de santé dont la mise en œuvre ne dépend plus des prescriptions médicales, mais bien de projets à l'initiative de l'IDEL elle-même, suivie des actions d'organisation matérielle visant à la réalisation de ces projets.

En d'autres termes, l'IDEL devient chef d'entreprise à part entière en ce qu'il (elle) doit imaginer, construire, financer et mettre en œuvre une action de santé efficace, autonome et dégageant des revenus. Les idées évoquées ici d'une façon non exhaustive doivent bien sur être envisagées par rapport aux aspirations et aptitudes de chacun et aux investissements consentis en terme de temps de formation et de budget.

Pour mémoire, de nombreux médecins ont souvent des activités diverses, expertise auprès des tribunaux, cours en faculté, interventions dans des cadres variés, colloques, congrès, médias, associations pour des publics professionnels ou non...

Pourquoi ne pas s'en inspirer dans les fonctions qui sont les nôtres?

Ø Les activités « libérales »

Comme on l'a vu, les prestations proposées dans le cadre d'une activité libérale sont essentiellement « intellectuelles ». Il s'agit de communications de savoir sous formes principalement de conférences, consultations, formations...

La promotion et l'éducation en matière de santé publique constituent un champ d'action quasi illimité pour les professionnels de santé. Les IDELs en sont curieusement absentes, alors que d'autres libéraux, médecins et diététiciennes par exemple, sont souvent sollicités dans ce but.

Les IDELs ont toute leur place dans ce domaine, et leur force est de pouvoir « organiser et réaliser des soins infirmiers... ayant pour but l'éducation à la santé ».

Il leur revient alors de créer et de proposer des actions qui de sont pas demandées directement par le public, mais qui, si elles sont judicieusement choisies, peuvent provoquer un intérêt fort.

On peut ainsi imaginer par exemple la mise en place d'une rencontre entre un IDEL et un public de personnes âgées autour du thème : « alimentation et diabète ».

Cette rencontre pourrait se dérouler dans des locaux mis à disposition par la mairie d'une commune, et pourrait avoir été annoncée par quelques prospectus laissée dans les principaux commerces et lieux publics de la ville.

Ou encore un IDEL pourrait mettre sur pied une intervention autour d'un thème original ou en accord avec les campagnes de prévention nationales et les proposer « clés en main » à des institutions, écoles, mairies, caisses d'assurances complémentaires, associations diverses...

Toutes les choix thématiques sont possibles, les problèmes de santé étant nombreux. On peut citer l'éducation sexuelle, le SIDA, la contraception...Autour du grand âge, la maladie d'Alzheimer, le diabète, les maladies cardiovasculaires, l'ostéoporose...Atour de l'équilibre alimentaire, la perte de poids, l'alimentation des jeunes ou des plus âgés...

Les sujets, les modes d'interventions et les partenaires possibles ne manquent pas, les limites étant celles de l'imagination et de la capacité d'animation d'une entreprise.

Les consultations s'adressent davantage à des individus qu'à des groupes, dans le cadre de thérapies adaptées. Le client est alors potentiellement demandeur direct de ces consultations.

Les articles 5 et 6 du décret de compétence permettent aux IDEL d'intervenir dans les domaines de l'équilibre alimentaire et de l'accompagnement psychologique, et rien n'interdit que cet accompagnement ne s'effectue sous forme de consultations.

De nombreuses formations permettent de pratiquer la PNL, l'hypnose Ericksonnienne, la sophrologie...que l'on peut appliquer pour le développement personnel autant que pour le traitement de certains troubles comportementaux (addictions, surpoids, stress...) difficultés passagères ou permanentes (deuil, handicap, vie de couple...), là encore les possibilités sont nombreuses.

La formation proposée par les IDEL apparaît un secteur plus étroit. Un IDEL expérimenté dans tous les aspects professionnels l'exercice peut par exemple organiser des sessions de formation à destination des nouvelles ou futures IDEL.

La préparation au concours d'entrée dans les écoles d'AS peut aussi être une voie prometteuse eu égard aux besoins futurs.

Un IDEL qui aurait des compétences (DU, certificats...) et une expérience particulière dans un aspect de la pratique peut également proposer ses services à un organisme de formation afin d'intervenir auprès d'autres professionnels.

Ø Les activités commerciales

Dans tous les cas de création d'activité commerciale, le mode d'exercice libéral est bien sur abandonné. Ces idées de pistes sont données pour mémoire, la qualité d'infirmière et particulièrement l'expérience libérale préparant parfaitement à la connaissance des besoins de la future clientèle.

L'activité économique du secteur de la santé est telle que les analystes le comparent souvent au secteur industriel du début du XXème siècle.

Les dépenses de santé représentent 11% du PIB. La croissance ne sera pas infinie, mais l'augmentation prévue de la durée de la vie d'une part et de l'hospitalisation et du maintient à domicile d'autre part permet d'envisager un besoin important en biens et en services.

Les IDELs sont parfaitement placées pour connaître les besoins et les attentes des patients dans ce domaine, et pour animer plus efficacement que quiconque une entreprise commerciale.

Les services à la personne sont prioritaires dans cette optique. Certain IDELs on déjà franchi le pas qui consiste à s'installer comme fournisseur de personnel à domicile AS, auxiliaires de vie...On peut ainsi englober dans ces services à destination des personnes dépendantes, les transports, les préparations et portages de repas, la sécurité...

Les services peuvent être étroitement liés à l'équipement, location et vente de matériel médical, aménagement des lieux de vie...

On peut aussi songer à la création d'une maison de retraite !!

Les services commerciaux peuvent aussi être à destination des IDELs eux même, service de comptabilité, télétransmission...

Pour toutes ces activités, une formation gestion mercatique est souhaitable.

LES MOYENS DE LA DIVERSIFICATION

Ø LE CADRE JURIDIQUE

Il conviendra d'approfondir les différents aspects de la législation évoquée ici, et de faire dans tous las cas une simulation chiffrée au cas par cas

La Convention (voir aussi Convention Nationale )

La convention nationale des infirmiers encadre les rapports entre la CPAM et les IDELs pour tout ce qui concerne les actes conventionnés de la NGAP.

Tous les autres actes infirmiers relevant du rôle propre que l'on peut proposer ne sont pas conventionnés. Ils ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale et sont donc à tarif libre.

Les revenus liés à ces actes sont déclarés à la ligne « montants des autres revenus non salariés » de la déclaration de revenus professionnels, supportent à ce titre la totalité des prélèvements sociaux (« ce montant n'est pas pris en compte pour le calcul des cotisations prises en charge par la CPAM »).

Le Libéral

Il est important de définir le mode juridique d'exercice afin d'avancer clairement dans la construction de projet.

L'activité libérale se caractérise par la nature de la prestation, dite « intellectuelle », à l'exclusion de toute activité de commerce.

Cette activité peut être réglementée, c'est-à-dire soumises à des règles de déontologie, de statut, de diplôme. Les titres sont protégés par la Loi. C'est le cas de la profession d'infirmière.

Elle peut aussi ne pas être réglementée, c'est le cas des formateurs, consultants...

Nous pouvons dans le cadre de note statut libéral exercer une autre activité libérale, donc intellectuelle, non réglementée, mais pas de commerce ... (voir : Règles professionnelles)

L'activité commerciale

Définition juridique du commerce : (code du commerce)

Si nous voulons exercer une activité commerciale, bien ou services, il est obligatoire de créer une autre entreprise, E.I., E.U.R.L. ou S.A.R.L. selon qu'on sera seul ou non, ou que l'on voudra doter cette entreprise d'un capital ou non. Il conviendra d'être tout à fait averti des distinctions entre ces différents statuts.

On pourra exercer notamment sous le régime fiscal de la micro-entreprise, si on envisage de retirer un chiffre d'affaire inférieur aux limites imposées dans ce cadre. Ce régime propose des abattements forfaitaires pour frais, ce qui peut être intéressant dans certains cas.

Il est à noter que le régime de la micro-entreprise s'applique aussi à l'exercice libéral, qui est fiscalement une entreprise individuelle classique.

L'association

De nombreuses personnes sont tentées par le cadre associatif pour créer une nouvelle activité. Il faut rappeler que dans une association, les membres du bureau qui créent et gèrent l'association, ne peuvent être rémunérés. Il faut donc trouver deux personnes bénévoles qui voudront bien tenir ce rôle et donner vie à l'association qui pourra alors employer l'IDEL...

Ceci est aléatoire par manque à plus ou moins long terme de disponibilité et de rigueur des membres du bureau. Les contrôles, requalifications en entreprises et redressements fiscaux sont de plus en plus fréquents.

La publicité

Là encore, il peut être intéressant de séparer les modes d'exercices, en fonction des activités envisagées. Les IDELs n'ont pas le droit à la publicité, mais d'autres structures, individuelles ou de groupe, crées et gérées par une infirmière ont accès à la publicité.

Le cabinet et la plaque

Article R. 4312-34

L'infirmier ou l'infirmière ne doit avoir qu'un seul lieu d'exercice professionnel. Toutefois, par dérogation à cette règle, il peut avoir un lieu d'exercice secondaire dès lors que les besoins de la population, attestés par le préfet, le justifient.

L'activité visée dans cet article est l'activité de soins conventionnée. Il n'existe pas d'interdiction par exemple d'ouvrir un autre cabinet avec une plaque comportant seulement nom et qualification(s) complémentaire(s) et uniquement destiné à cet exercice (exemple : Madame Sophie Untel, Maitre Praticien PNL).

Article R. 4312-37

« ... L'infirmier ou l'infirmière ne peut faire figurer sur sa plaque professionnelle, sur ses imprimés professionnels, des annuaires téléphoniques ou professionnels ou sur des annonces que ses nom, prénoms, titres, diplômes et, le cas échéant, lieu de délivrance, certificats ou attestations reconnus par le ministre chargé de la santé, adresse et téléphone professionnels et horaires d'activité ... »

Ø LES FORMATIONS

Le rôle propre fait état de capacités d'interventions de l'infirmièr(e) dans le domaine de la santé, mais n'oblige dans ce but à aucune formation complémentaire.

Il est cependant conseillé, voire indispensable de suivre les formations adaptées à l'activité envisagée.

L'efficacité est une des meilleures garanties d'une vie professionnelle réussie. Si l'IDEL est habitué à une demande de soins conventionnés souvent trop importante, il n'en est pas de même pour les autres activités de santé, beaucoup plus concurrentielles.

Ø LE FINANCEMENT 

  

Il est incontournable, quand on construit un projet professionnel indépendant ou que l'on envisage la création d'une entreprise d'établir un plan de financement rigoureux.

Il permet de connaître la faisabilité du projet à partir des prix du marché, des frais engagés et des rémunérations espérées.

Les financements sont de l'ordre de la subvention et du crédit bancaire classique. Il faut y ajouter les aides en nature fournies par les municipalités, association...sous forme d'accès gratuit à des locaux, ou du matériel.

Les subventions sont allouées par les caisses d'assurances maladies principales ou complémentaires, et concernent les interventions en prévention et éducation de santé. Les fonds étant publics, ces subventions sont distribuées principalement voire exclusivement à des associations ou structures sans but lucratif. Il est donc difficile pour un libéral d'y avoir accès.

On peut également proposer ses services dans ce domaine à une association, qui rétribuera l'IDEL en honoraires.

Dans tous les cas, il est indispensable de présenter un dossier solide, étayé si possible d'une formation adaptée et d'un projet clair et construit.

Le « financement » consiste aussi en des atténuations de charges. Les municipalités ou associations par exemple peuvent être mises à contribution pour prêter une salle, faire connaître les actions dans les bulletins..

Le crédit bancaire est destiné aux entreprises marchandes. Là encore, un prévisionnel solide est à prévoir. De nombreux crédits et subventions sont destinés aux créateurs d'entreprise.

 Ø LES PARTENAIRES 

L'isolement est nuisible à la création et à l'extension de toute activité. Même si les IDELs n'ont pas le droit à la publicité en tant que telle, il est indispensable de se faire connaître.

Les relations avec les structures associatives et diverses organisations intervenant dans le secteur de la santé sont indispensables. Les IDELs intéressés par les actions dans ce domaine pourront proposer des projets « clés en main » à ces structures et en devenir des partenaires réguliers.

Les organismes acteurs de la promotion en santé proposent des formations, et mettent à disposition des outils pédagogiques (jeux, brochures affiches, expositions, multimédia...) et des bases documentaires à destination des créateurs de projets

Pour le secteur commercial, les chambres de commerce proposent également des formations et des informations concernant les aides financières spécifiques.

 EN CONCLUSION ... 

Même si l'activité principale des IDELs est le soin à domicile, de nombreuses possibilités de diversification sont ouvertes.

Elles sont autant de manières de redynamiser notre vie professionnelle.

Elles permettent également de contribuer à faire des IDELs des acteurs de santé reconnus et incontournables.