Facturation des honoraires

Convention du 22 juin 2007

Lors de chaque acte, l'infirmière porte sur la feuille de soins ou le document de facturation, toutes les indications prévues par la réglementation en vigueur.

Lorsqu'elle réalise des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie, l'infirmière est tenue de mentionner ces actes sur une feuille de soins ou tout autre support en tenant lieu.

Lorsque l'infirmière réalise des actes ou prestations non remboursables par l'Assurance Maladie, elle n'établit pas de feuilles de soins ni d'autre support en tenant lieu, conformément aux articles L.162-4 et L.162-8 du code de la sécurité sociale.

La prestation des soins, y compris lorsqu'il s'agit d'actes en série, doit être mentionnée au jour le jour, en utilisant la cotation prévue à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels.

Pour les assurés bénéficiaires d'actes dispensés à titre gratuit, l'infirmière porte sur la feuille de soins la mention « acte à titre gratuit ».

Elle est tenue d'inscrire, sur la feuille de soins ou le document de facturation, l'intégralité du montant des honoraires (y compris le DE) qu'elle a perçus au titre des actes remboursables et en donne l'acquit par sa signature.

Elle ne donne l'acquit que pour les actes qu'elle a accomplis personnellement, et pour lesquels elle a perçu l'intégralité des honoraires dus, réserve faite des dispositions des articles 5.2.6. et 5.2.7. au point b/.

En cas d'actes en série, sous réserve de respecter les dispositions prévues au présent point, l'infirmière peut éventuellement donner l'acquit des honoraires lorsque la série des séances est achevée.

Sous réserve d'une modification éventuelle de la réglementation en vigueur, l'infirmière remplit et signe les imprimés nécessaires aux demandes d'entente préalable dans les conditions prévues à la nomenclature générale des actes professionnels.

En aucun cas, la feuille de soins acquittée ne doit être conservée par l'infirmière, sous réserve des dispositions réglementaires ou contractuelles particulières applicables à certaines catégories d'assurés.

Modalités de paiement des honoraires

I - Le règlement direct

Le patient règle directement à l'infirmière ses honoraires. Seuls donnent lieu à un remboursement par l'assurance maladie les actes pour lesquels l'infirmière atteste qu'ils ont été dispensés et rémunérés, conformément à la réglementation en vigueur.

Pour les assurés bénéficiaires d'actes dispensés à titre gratuit, l'infirmier peut porter, sur la feuille de soins, la mention "acte gratuit".

II - Modalité particulière : dispense d'avance des frais

En dehors des cas de dispenses d'avance des frais légales (Aide Médicale d'Etat, CMU,AT…), l'infirmière libérale peut accepter, dans des cas exceptionnels justifiés par des situations sociales particulières, le paiement différé de ses honoraires.

Dans ce cas, l'infirmière coche, sur la feuille de soins la (les) case(s) suivante(s) : " l'assuré(e) n'a pas payé la part obligatoire" et/ou "l'assuré(e) n'a pas payé la part complémentaire".

La procédure de paiement différé des honoraires s'applique pour les dépenses relevant des risques maladie et maternité, au sens du code de la sécurité sociale.

La procédure de dispense d'avance des frais est laissée à l'appréciation de l'infirmière.

En l'absence d'ouverture des droits aux prestations, la Caisse en avise l'infirmière et l'assuré.

Elle restitue le dossier de l'assuré concerné à l'infirmière.

En cas d'erreur de transmission du dossier, la Caisse précise, s'il y a lieu, l'organisme dont relève l'assuré afin que l'infirmière le lui transmette.

En l'absence d'exonération du ticket modérateur constatée lors de la liquidation, la Caisse règle la part due par l'assurance maladie à l'infirmière.

Le recouvrement de la participation de l'assuré est laissé à la diligence de l'infirmière.
L'infirmière ne peut, lorsqu'elle utilise cette procédure, appliquer les dispositions de la convention concernant les dépassements (DE).

Le règlement des dossiers s'effectuera directement par la caisse à l'infirmière, pour la part obligatoire, dans un délai qui ne saurait excéder 15 jours en cas de feuille de soins papier et 5 jours en cas de feuille de soins électronique.

A SAVOIR

Règlement de prestations sur présentation d'un duplicata

La prise en charge des prestations en nature sur la base d'un duplicata est désormais prévue par l'article R. 161-47-III du code de la Sécurité Sociale et indique :

R. 161-47-III. - « En cas d'échec de la réémission d'une feuille de soins électronique prévue par la procédure mentionnée au deuxième alinéa du 1ø du I du présent article, ou si le professionnel, l'organisme ou l'établissement qui l'a établie n'est pas en mesure, pour une raison indépendante de sa volonté, de transmettre la feuille de soins électronique, l'assuré peut obtenir le remboursement des sommes dues en produisant ou bien la copie électronique mentionnée au d du 2ø de l'article R.161-33-1 ou bien un duplicata sur support papier clairement signalé comme tel et conforme au modèle mentionné au deuxième alinéa de l'article R.161-41 signé du professionnel, de l'organisme ou de l'établissement concerné. Ce duplicata peut aussi être remis directement par le professionnel, l'organisme ou l'établissement à l'organisme servant à l'assuré les prestations d'un régime de base d'assurance maladie selon des modalités fixées par les conventions mentionnées à l'article L.161-34.
De même, si une feuille de soins utilisant un support papier n'est pas parvenue à l'organisme servant à l'assuré les prestations d'un régime de base d'assurance maladie, l'assuré peut obtenir le remboursement des sommes dues, en produisant dans les conditions mentionnées à l'alinéa précédent un duplicata signé du professionnel, de l'organisme ou de l'établissement concerné.
L'assuré ne peut faire valoir ses droits à remboursement au moyen d'une copie électronique ou d'un duplicata que si quinze jours au moins et quatre-vingt-dix jours au plus se sont écoulés depuis la date d'élaboration de la feuille de soins mentionnée au 10ø de l'article R.161-42. »

Par ailleurs, l'article R 161.39 stipule clairement que les dispositions mentionnées à l'article R 161.47 sont applicables que l'avance des frais soit à la charge de l'assuré ou qu'il bénéficie d'une dispense d'avance de frais totale ou partielle.

Les duplicata sont à adresser :

Au centre de paiement de l'assuré en cas de dispense d'avance des frais à partir d'une feuille de soins papier ;
Au centre de rattachement du professionnel de santé en cas de dispense d'avance des frais par télétransmission ou FSE.
Le duplicata papier établi dans le cadre de la feuille de soins électronique doit obligatoirement comporter la mention "Duplicata FSE du "date", lot n° …, transmis le "date"".

Le traitement des réclamations

Cette procédure entre en vigueur à compter du 1er novembre 2002.

Vos réclamations portent d'une part sur des règlements erronés, d'autre part sur des règlements non perçus. Compte tenu de l'article R. 161-47-III du code de la Sécurité Sociale, qui détermine le délai de réception d'une demande de règlement sur présentation d'un duplicata, et afin d'accélérer son traitement, la CPAM a décidé d'aligner le délai de réception de toutes réclamations sur ce délai.

En conséquence : vous voudrez bien présenter et adresser vos réclamations de la façon suivante :

Les informations nécessaires au traitement de vos réclamations
Vos réclamations pour règlement erroné doivent obligatoirement comporter l'identification de l'assuré (et du bénéficiaire si différent de l'assuré) et la référence du règlement concerné.

A qui adresser vos réclamations ?

Au centre de paiement de l'assuré si tiers payant à partir d'une feuille de soins papier ;
Au centre de rattachement du professionnel de santé en cas de tiers payant par télétransmission ou FSE.
Dans quel délai ?
Les réclamations doivent être présentées au plus tard dans les 90 jours suivant la date de l'acte ou des soins.

La notion de " fin de droits "

La loi portant création de la CMU assure :

un droit aux prestations en nature dans le régime général, sans limitation de durée, aux personnes résidant régulièrement sur le territoire national, dès lors qu'elles n'ont droit à aucun autre titre aux prestations en nature d'un régime obligatoire d'assurance maladie – maternité (L 380-1) ;
une continuité du droit en période transitoire, en cas de mutation d'un organisme à un autre : l'organisme qui sert les prestations ne peut les interrompre tant que le nouvel organisme n'a pas pris le relais (L 161-15-2).
La date de fin de droits (*) n'est plus portée sur les cartes Vitale ni sur les attestations papier délivrées par la CPAM. Seule est indiquée la mention " droits à compter du ".

En conséquence :

la notion de " fin de droits* " aux prestations en nature n'est plus opposable aux prestataires de soins ;
vous ne devez donc plus tenir compte de cette date si elle apparaît sur un document remis par un assuré.
(*) il s'agit du droit administratif de base à la prise en charge des soins aux taux en vigueur. Il ne s'agit pas de la prise en charge à 100% pour les divers motifs d'exonération du ticket modérateur, ni des droits complémentaires comme le droit à la CMU Complémentaire, qui demeurent limités dans le temps.