dossier de soins et demarche de soins

bonjour à toutes et à tous,
Je suis actuellement en 3eme année d'école d'infirmière et mon travail d'initiation à la recherche (TFE/mémoire) porte sur l'absence de dossier de soins en secteur libéral.
En faite j'ai lu que la mise en place d'un dossier de soin n'était pas obligatoire toutefois si un document est mis en place il est pris en compte.
Lors de mon stage les infirmiers n'avait mis en place que des cahier type scolaire qui reste chez le patient, il s'agit là de faire des transmissions écrites pour la collègue. Néanmoins aucun document n'est présent pour tout ce qui est des informations personnelles, médicales... (exemple : traitement, allergie, antécédents, personne à prevenir...).
Mes questions sont : un cahier pour simple transmissions entre collègue suffit-il ou pas? quels sont les obligations pour les professionnels libéraux sur les données du patient? Le faite de réaliser des transmissions seulement écrite peut il porter préjudice dans les soins prodigués ?(exemple omission de noter une données importante). Je sais que les infirmière communique entre elles mais sait on jamais.

Serait il possible de m'éclaircir sur la démarche de soins infirmiere (dsi) en quoi cela consiste? elle est obligatoire?que pour certains actes en AIS/AMI?

J'ai lu dans la revu Soins de mars 2012 que : "un nouveau dispositif devra remplacer la démarche de soins d'ici décembre 2012, permettant une dématérialisation des documents supports et des circuits de transmissions entre les acteurs" en avez vous entendu parler?

Merci par avance pour vos réponses et pardon si mes questions sont sôt mais je cherche à réaliser un travail approfondi.
Cordialement.

Excusez moi pour les fautes de grammaires, orthographes et conjugaisons, je viens de me relire!toutes mes excuses.

Salut, je me lance:

Cahier:

Il peut suffit, tout dépend de la prise en charge à effectuer, mais en général pour les patients chroniques je mets en place des classeurs avec des fiches personnalisées.

Obligations:

L'idel est soumis au secret professionnel et au secret médical. Il est donc délicat de laisser les données à la vue de tout le monde (famille, avs etc....) je rappelle sur la couverture du classeur que le contenu est confidentiel et qu'il peut être consulté s'y avec l'accord du patient.
Pour des raisons pratiques les dossiers ne peuvent pas être stockés au cabinet (le médecin ne pourrait pas le consulter facilement par ex)

Transmissions:

Elle ne sont jamais QUE écrites, elles sont orales, parfois aussi par mail. Et quand on écrit qqchose d'important dans le dossier on relève la feuille concernée afin que le collègue pense à la regarder.

DSI

Elle est obligatoire et remplacé l'entente préalable pour les AIS seulement. C'est un document obligatoire pour la prise en charge des soins auprès de la caisse d'assurance maladie mais ça ne m'apporte rien personnellement dans mon quotidien.
Il est en effet prévu que celle ci soit remplacée par autre chose, mais même si au début on parlait de fin 2012, aujourd'hui personne ne peux dire avec certitude quand la DSI va être modifiée.

Dématérialisation:

Elle apparaît avec l'avenant 3 mis en application le 27 mai 2012. Cette dématérialisation n'est pas encore effective.
Il s'agit de transmettre les documents (ordos, ententes, dsi...) sous forme électronique aux caisses. Cela est long à mettre en place à cause de pleins de paramètre: législation, sécurisation des transmission, format des données, intégration dans les logiciels infirmiers etc...
Les premiers essais devraient avoir lieu dans des départements pilotes d'ici quelques mois en théorie.

alors à mon tour,
En gros idem Cedmorg, dans ce classeur nous y ajoutons tous les résultats labos, le récapitulatif de l'ordonnance mis à jour à chaque changement de traitement, et toutes les consultations prévues.

Merci beaucoup pour vos réponses. Je pose ses questions car je doute sur ma question de recherche de mon mémoire. Le faite de parler de l'absence de dossier de soins infirmiers est peut etre pas pertinent....Je suis un peu perdu.
La mise en place du dossier de soins est importante quant au suivi et à la prise en charge du patient mais il a aussi ses limites par rapport à la confidentialité des informations, laissé au domicile (donc pouvant être vu par tous le monde) même si indication de confidentialité, non?
Pour moi la mise en place de ce dossier est aussi essentiel lorsque le patient doit être hospitalisé, importance de connaitre ses habitudes de vie, son traitement antérieur...
Encore merci pour vos réponses je vais continuer à y travailler dessus.

Tu parles de transmissions d'informations lors d'un départ en hospit.

Laisse moi réagir.
Qd on envoie le dossier avec le patient 1 fois sur 2 il est perdu à l'hôpital, le reste du temps les IDE ne prennent pas le temps de le lire.
Qd on fait un courrier pour résumer la situation, le traitement et les atcd et habitudes....c'est à dire en ce qui me concerne à chaque fois, qu'avons nous en retour? Rien, pas un mot de l'ide encore moins du médecin et bien souvent les comptes rendus médicaux mettent des semaines avant d'être envoyés au médecins de ville...

J'ai été idel istallée en cabinet de 4 ide et je n'ai pas réussi à convaincre mes ex associés d'utiliser des dossiers de soins chez tous nos patients chroniques : perte de temps, (le temps c'est de l'argent) ça fait 20 ans qu'on fait comme ça .....

je vais te parler du dossier de soins en tant qu'infirmière remplaçante.
Je travaille sur diverses clientèles de façon ponctuelle, parfois régulièrement parfois non.

Il n'y a de "dossier de soins" que chez les patients d'une de ces idels. (fiche administrative + recueil de données + 1 cahier pour les transmissions)

Le premier jour, je fais la tournée avec l'ide remplacée et c'est l'occasion pour moi de faire un recueil de données. Bien sur je cerne les questions essentielles : pathologie, médecin, présence de famille ou d'aux de vie, personne à joindre en cas de pb... Bien souvent, les idel ne savent pas tout de la pathologie et des ATCD du patient. Comme le dis Ced, ces informations ne circulent pas de l'hôpital vers le domicile. Si bien que souvent, on ne sait que ce que le patient ou la famille a pu nous dire.

Lorsque je reprend la tournée, parfois après plusieurs semaines d'interruption,elles me font des transmissions orales et invariablement, il y a des oublis. Ex : Un traitement ou un dosage a été modifié depuis 3 semaines, elles l'ont intégré dans leurs habitudes et ne pensent pas à me le dire. parfois je suis obligée de les rappeler pour des renseignements complémentaires, parfois je me débrouille.
- oh ! un patch de durogésic ! et c'est quand qu'il faut le changer ?
- Mr machin a de l'inohep 0,7 mais il ne faut faire que 0,6 depuis 1 semaine. C'est sa femme qui vient de me le dire...
- les suivis d'inr et dosages d'avk c'est le bazard lorsque je prépare des semainiers. J'ai souvent du mal à savoir le dosage actuel.

Ce fonctionnement est source d'insécurité pour moi et le patient. Il m'expose d'avantage à des erreurs. Souvent je n'ai pas l' ordonnance lorsque j'ai une infection à faire et je dois me fier à des transmissions orales. J'ai beau le dire, sur l'une des clientèles, elles ont l'habitude de prendre les ordo et ne pensent pas à m'en laisser un double.

voilà, je rêve de dossiers de soins pratiques, efficaces, bien remplis ou je peux trouver rapidement les informations nécessaires, et où je peux noter les miennes.
Les cahiers c'est un minimum, mais il faut remonter les pages et lire des tonnes de truc ininteressants avant de trouver (ou pas) l'information que je cherche. Au final, je perd du temps, je m'énerve...

allez à moi :)
le dossier de soins : nous l'avons installé chez chacun de nos patients,avec fiche de TTT,fiche de liaison pour nous et les mèdecins traitants,les résultats bio et les prescriptions y sont attachés.
ce dossier est généralement placé dans un tiroir chez le patient qui est libre de le communiquer ou pas

le DSI ,n'est qu'un formulaire et n' a rien à voir avec le dossier de soin comme te l'a expliqué cedmorg

la dématerialisation ce n'est qu'une "facilité" d'envoi de nos facturation qui à l'avenir comportera zéro papier et là aussi rien à voir avec le dossier de soins

Pour ce qui est des transmissions aux hosto ,là ,moi aussi j'en rigole (jaune)car il ne revient jamais et surtout n'est jamais lu ,quand encore le courrier du médecin traitant est lu c'est un exploit !

j'estime que le dossier est très pratique ne serai ce que pour éviter des erreurs ou oublis comme le signale justement Domie ,c'est un outil pour nous indispensable quelque soit le support s'il est bien tenu mais des fiches sont bien plus claires que des cahiers

Merci à tous pour vos réponses!
Domie je me "retrouve" exactement dans ce que vous dite...sauf que pour moi je les vu en tant que stagiaire. Javais beaucoup de mal du faite de l'absence du dossier de soins, j'ai l'impression de pas prendre en charge le patient aussi bien que je ne devrais... . Je souhaite faire mon mémoire sur ce sujet mais n'arrive pas à trouver une question claire, simple sur cette absence de dossier de soins. Ce que je souhaite montrer c'est que dans certains cabinet le dossier de soins fonctionne très bien, que ceux qui n'en mettent pas en place ça se passe aussi pas trop mal mais que lorsqu'un(e) remplaçant(e) cela peut être un handicap dans la prise en charge.
Même si les personnes une habitude de travail...l'erreur peut arriver.
Je cherche à travailler sur ce dossier dans mon mémoire car pour moi c'est un outil essentiel dans la prise en soin du patient tout en ennonçant les limites de cet outil (confidentialité...).
Domie serait-il possible si j'ai besoin que je vous "interview", questionne sur votre travail pour apporter des élèments à mon travail?le faite que vous avez était remplaçante est un élément interessant pour mon travail.
Merci à tous pour vos réponse, pas simple de faire un mémoire!!!!mais très envie de le faire sur le libérale car je souhaite exercer dans ce milieu plus tard.
Bonne journée à tous et à toutes.

Citation :

]e suis actuellement en 3eme année d'école d'infirmière et mon travail d'initiation à la recherche (TFE/mémoire) porte sur l'absence de dossier de soins en secteur libéral.

tu pourrais tourner ta question dans le sens : "en quoi l'utiisation du dossier de soins infirmiers pourrait améliorer la qualité et la sécurité des soins à domicile ?"

Je suis ok pour un entretien, mais après mes vacances.:D Je pars lundi pour 15 jours. C0__

Oui bien sur je pense pas la formuler ainsi! c'est trop catégorique et pas réaliste puisque certain cabinet le mette en place.
Je continue a travailler sur ma question pour quelle soit la plus précise et compréhensible possible..mais je suis motivée donc je vais y arriver!!!
Merci pour ta réponse et l'exemple de question.
Je comprends,pas de problème pour après les vacances!
Vous etes sur brive même?Je suis à côté de Sarlat.
Bonne vacance avant l'heure.
Merci. Cordialement.

Bonsoir!
Je viens de nouveau vous solliciter car je n'arrive pas à trouver réponse à ma question.
Je cherche à savoir le taux de participation des infirmiers libéraux aux formations proposées. Si quelqu'un peut m'aider c'est avec plaisir!
Merci beaucoup.

personne hormis peut etre les syndicats pourront te répondre ,juste à savoir qu'à partir de 2013 tous les infirmiers libéraux ou pas seront obligés de suivre une formation conventionelle /an et sera controlé tous les 5 ans pour vérification de l'accomplissement de celles ci ,donc le taux sera de 99%

Bonjour à toutes et à tous. Je viens une nouvelle fois vous solliciter, mais cette fois ci pour un sujet différent!
Je voulais avoir votre avis sur le déploiement du DMP (dossier médical personnel),
en avez vous entendu parler ? savez vous ce que c'est? cela vous touche t il d'un point de vue professionnel? qu'en pensez vous?
C'est toujours pour mon travail de fin d'étude! J'ai besoin d'avis.
Merci .

Moi je me dis que en libéral donc au domicile nous ne sommes pas à l hôpital
En clair le dossier de soins à lieu d être par exemple quand had d ailleurs nous sommes tenues de le remplir...
Ça demande beaucoup de temps c clair et ou le stuquer
On fait nos transmissions entre collègues oral ou mail enfin comme ça nous arrange : n oubliez pas qu en établissement les écrits ne sont pas si loin que ça!!! Alors peut être avons nous un peu le temps et faudrait aussi que ça soit plutôt bien organiser...
Il est vrai que ça pose un problème quand rempla mais trop d info tué l info alors comme dit...s il faut tourner et encore tourner les pages pour trouver l événement qui nous intéresse on n est pas sorti!

Moi j écris toujours quand un patient va en Rdv ou hospi... Et j ai trop peu de réponse alors faire un dossier pour qu il ne soit pas lu ou encore perdu ça me plait moyen!
Je pense que la plupart des Idel ont des dossiers patients typés informatiques que l on peut suivre et inscrire avec nos logiciels
Bon courage

Bedelph, le DMP n'a rien a voir avec le dossier de soins qu'on peut avoir au chevet du patient...

oh lalalalal, je n'ai jamais fais de DSI car ausun medecin ne nous l'a demandé ni prescrit et ma collegue qui est la depuis 10 ans n'a jamais fais cela .
c'est à mon arrivé que je lui ai parler d'entente préalable que JE fais tous les 3 mois ....
quelqu'un peut m'éclairer sur les DSI ....please

Citation :

aucun medecin ne nous l'a demandé

laisse tomber la DSI pour le moment, elle va changer d'ici la fin de l'année. ça ne fait que 10 ans qu'elle est en place

et de grâce, plonge toi dans la ngap.

pourquoi ne pas répondre , c'est une interrogation comme toutes les autres ...

bon allez je te répond vite fait :

La DSI c'est la seule petite zone d'autonomie de l'idel. Ele permet de faire un bilan de l'autonomie du patient, de dégager des objectis de soins, de prescrire des séances de soins en fonction du besoin de la personne soignée. C'est idel qui détermine le nombre et la fréquence des passages nécéssaires.

Alors quand je lis que le médecin ne nous l'a pas demandé, oui je me mord les doigts et je pleure sur notre pauvre profession.