prevoyance macsf


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debo66
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Date du message : Thursday 3 December 2015 à 09h04


Bonjour, je rencontre actuellement des difficultés avec ma prévoyance macsf . Je vous explique mon cas:

En octobre 2012 j'ai eu une opération bariatrique (sleeve) pour laquelle une entente préalable avec la cpam a été faite et pour laquelle j'ai eu une visite avec le médecin conseil qui a accordé la prise en charge. J'ai été arrêtée pendant 2 mois et 1 semaine suite à cette opération durant laquelle j'ai perdue 50 kg. Durant cet arrêt ma prévoyance m'a pris en charge la perte de revenus et les charges professionnelles comme prévu dans mon contrat.

Début octobre 2015 (soit 3 ans jours pour jours) j'ai eu une nouvelle opération (bodylift)avec une nouvelle entente préalable, nouvelle visite chez le médecin conseil et nouvel accord de prise en charge par la cpam. Je reçois pour le mois d'octobre mon indemnisation de frais professionnels en totalité et pour la perte de revenus 26 jours.

Pour le mois de novembre je ne perçois plus que l'indemnisation des frais professionnels au motif que cette dernière intervention fait suite à mon arrêt de travail de 2012 (soit 3 ans apres) et que je rentre dans le cadre de la rechute. J'ai atteint les 90 jours en cumulant les 2 arrêts de travail (période de carence avant indemnisation cpam) et donc je ne perçois plus la perte de revenus.

cela me parait complètement incohérent du fait que chacune des opération est eu une entente préalable acceptée ainsi qu une visite avec un medecin conseil confirmant la prise en charge par la cpam et avec un délai entre les 2 opérations de 3 ans et que pour la cpam j'ai de nouveau un délai de carence de 90 Jours.

Pouvez vous m aider?
Merci de me donner votre avis.

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bibi
Administratrice

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Date du message : Thursday 3 December 2015 à 10h18


ils sont hélas dans leurs droits ,les 2 interventions sont liées et donc pour eux c'est une "rechute" mais justement trop éloignée pour être prise en considération
faut pas se leurrer les assureurs ne font aucun cadeaux !(je pense qu'en plus ils ont du te mettre une exclusion)

tu peux peut être voir avec Pierre s'il peux te sortir de là ,il fait souvent des miracles !

Ce n'est pas parce que l'erreur se propage qu'elle devient vérité. Gandhi

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debo66
Membre

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Date du message : Thursday 3 December 2015 à 10h22


bonjour,
en fait suite à ma première intervention ils m'ont envoyé un avenant à mon contrat dans lequel ils excluaient une prise en charge d'une éventuelle intervention. avenant que je n'ai jamais signé et pour lequel ils ne m'ont jamais relancé donc je suis resté sur mon contrat initial!

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Brave Heart
Modérateur

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Date du message : Thursday 3 December 2015 à 11h21


Pas signé= aucune valeur juridique si décision unilatérale.

Après, il faut aller en justice...

"la bonté est le signe distinctif d’un esprit supérieur" Beethoven
" Le comble de l’intelligence, c’est la bonté " Proust

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CAPMEDICAL
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Date du message : Thursday 3 December 2015 à 13h11


Bonjour debo66,

On ne le répète jamais assez, il est vital de prendre le temps de bien lire les conditions générales de vente du contrat sur lequel vous vous orientez. Ou de confier la tache à un expert qui n’aura pas le parti pris du commercial employé par la marque.

Trop souvent, le choix d’une prévoyance se fait par le bouche à oreille, ou par la façade "marketing" du devis présenté par le commercial qui propose le contrat.

De ce fait la plupart des litiges proviennent de l'incompréhension et d'une méconnaissance du fonctionnement des règles contractuelles par l'assuré, règles qu'il a acceptées en signant son contrat et en payant la cotisation.

Le contrat Macsf est un bel exemple, cette marque surfant sur l’image d’une compagnie dont les produits sont adaptés au professionnels de santé, bien que d'autres contrats semblent corrects, le contrat prévoyance ne convient pas sur plusieurs aspects dont certains sont :

Un délai d’attente de 12 mois concernant les pathologies disco vertébrales non organiques

Il est frequemment constaté que la rente est trop faible, par exemple lorsque le professionnel souscrit 2000€/mois d’indemnités journalières, le montant de la rente payée n’est que de 540€/mois.

Un calcul des rentes partielles en T/100, alors que le T/66 est préférable (explicatif plus complet sur ce sujet ici)

Cette liste n’est pas exhaustive.


Pour revenir à votre situation personnelle, je n’ai pas tous les éléments nécessaires afin de me prononcer avec certitude, j’ai besoin entre autres choses de connaitre votre date de souscription (afin de savoir exactement sur quelle version de contrat vous êtes assurée), ainsi que de jeter un œil sur le détail de vos conditions particulières, et d’avoir les dates précises de vos différents arrêts de travail.

Cependant, je pense que votre problème de paiement ne tient pas du fait que la MACSF considère votre arrêt de travail comme une rechute, mais qu’elle inscrit dans sa notice la clause suivante :

« IMPORTANT La durée de versement de l’indemnité mensuelle de revenu servie au titre de l’incapacité temporaire totale ne peut en aucun cas excéder 36 mois, même si des pathologies multiples ou des accidents sont survenus pendant cette période. Ainsi, lorsque l’assuré perçoit l’indemnité mensuelle de revenu au titre d’une incapacité temporaire totale de travail, tout nouvel accident ou pathologie survenant au cours de la période effective d’indemnisation peut prolonger l’indemnisation jusqu’au 36ème mois, mais ne peut en aucun cas entraîner l’ouverture d’un nouveau droit à prestation au titre de cette garantie. »

Pour traduire le plus simplement possible, la majorité des contrats prévoyances paient l’ITT (incapacité temporaire totale) durant 36 mois maximum (au delà c’est l’invalidité qui prends le relais).
La majorité des contrats prévoyance, repartent sur une nouvelle durée de versement de 36 mois lorsqu’un nouvel arrêt de travail dû à une nouvelle pathologie survient, mais la macsf ne fonctionne pas ainsi , elle considère cette période de 36 mois comme une sorte de « forfait », si bien que si par malheur différentes ITT venaient à « consommer « le forfait de 36 mois, plus aucune prestation ne serait dûe par le contrat.

Dans la même logique, votre contrat suspendant ou diminuant (je n’ai pas le détail de vos garanties) vos prestations au delà du 91ème jour, vous n’avez plus droit aux prestations qui ont été consommées durant les 90 premiers jours d’arrêt.

Si vous avez besoin d’aide, et afin de vous apporter une réponse plus précise, et plus certaine, Je vous invite à me contacter au bureau 0496188000, nous évoquerons ensemble les éléments manquants à un diagnostique plus précis.


debo66 a écrit :

cela me parait complètement incohérent du fait que chacune des opération est eu une entente préalable acceptée ainsi qu une visite avec un medecin conseil confirmant la prise en charge par la cpam et avec un délai entre les 2 opérations de 3 ans et que pour la cpam j'ai de nouveau un délai de carence de 90 Jours.

Attention ne pas envoyer votre demande d’indemnisation à la CPAM mais à la CARPIMKO, c’est cette dernière qui vous couvre en cas d’arrêt de travail et non la CPAM.


Pierre Vasquez
Capmedical

Pierre et Bernard Vasquez
www.capmedical.fr

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Brave Heart
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Date du message : Thursday 3 December 2015 à 13h22


CAPMEDICAL a écrit :

, mais la macsf ne fonctionne pas ainsi , elle considère cette période de 36 mois comme une sorte de « forfait », si bien que si par malheur différentes ITT venaient à « consommer « le forfait de 36 mois, plus aucune prestation ne serait dû par le contrat, ce qui est à mon sens une aberration.

Quoi ?

Mais c'est lamentable !!

En fait il ne s"agit pas d'une modification unilatérale du contrat, mais de conditiosn incluses d'origine ?

"la bonté est le signe distinctif d’un esprit supérieur" Beethoven
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CAPMEDICAL
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Date du message : Thursday 3 December 2015 à 13h29


Brave Heart a écrit :

Quoi ?

Mais c'est lamentable !!

En fait il ne s"agit pas d'une modification unilatérale du contrat, mais de conditiosn incluses d'origine ?

C'est une clause incluse d'origine, présente en page 20 des conditions générales de vente de la version actuelle.

"La durée de versement de l’Indemnité mensuelle
de revenu servie au titre de l’incapacité temporaire
totale ne peut en aucun cas excéder le 36ème mois
d'arrêt total de travail, même si des pathologies
multiples ou des accidents sont survenus pendant
cette période. Ainsi, lorsque l’assuré perçoit
l’Indemnité mensuelle de revenu au titre d’une
incapacité temporaire totale de travail, tout
nouvel accident ou pathologie survenant au cours
de la période effective d’indemnisation peut
prolonger l’indemnisation jusqu’au 36ème mois
d’arrêt total de travail mais ne peut en aucun
cas entraîner l’ouverture d’un nouveau droit à
prestation au titre de cette garantie."

Pierre et Bernard Vasquez
www.capmedical.fr

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Brave Heart
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Date du message : Thursday 3 December 2015 à 13h32


Comme le disait un proverbe militaire "toujours baisé, jamais surpris".

Ma/mon pauvre debo66, je crains que tu n'aies aucun recours, ce n'est pas une modification du contrat, tu es supposé(e) avoir signé en connaissance de cause.

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cedmorg
Administrateur

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Date du message : Thursday 3 December 2015 à 13h39


merci pour ce petit topo, des explications toujours très claires O1_9

° Sur ce forum depuis 2004
° IDEL reconverti
° Freelance : montage vidéo, étalonnage du son

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debo66
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Date du message : Thursday 3 December 2015 à 13h42


merci pour votre réponse je vous contacte au plus vite pour vous donner les précisions.
Concernant l’arrêt de travail ce n'est pas 36 mois d’arrêt total de travail mais 2 mois et 1 semaine en 2012 et là j'ai 2 mois et 2 semaines d’arrêt puisque je suis arrête jusqu'au 31/12/2015.

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CAPMEDICAL
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Date du message : Thursday 3 December 2015 à 13h48


debo66 a écrit :

merci pour votre réponse je vous contacte au plus vite pour vous donner les précisions.
Concernant l’arrêt de travail ce n'est pas 36 mois d’arrêt total de travail mais 2 mois et 1 semaine en 2012 et là j'ai 2 mois et 2 semaines d’arrêt puisque je suis arrête jusqu'au 31/12/2015.

Oui je l'ai également évoqué dans le topo du haut :

CAPMEDICAL a écrit :

Dans la même logique, votre contrat suspendant ou diminuant (je n’ai pas le détail de vos garanties) vos prestations au delà du 91ème jour, vous n’avez plus droit aux prestations qui ont été consommées durant les 90 premiers jours d’arrêt.

Pierre et Bernard Vasquez
www.capmedical.fr

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Brave Heart
Modérateur

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Date du message : Thursday 3 December 2015 à 13h49


Ah ben c'est des bons contrats que ceux-là... N-c1

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