Bonjour debo66,
On ne le répète jamais assez, il est vital de prendre le temps de bien lire les conditions générales de vente du contrat sur lequel vous vous orientez. Ou de confier la tache à un expert qui n’aura pas le parti pris du commercial employé par la marque.
Trop souvent, le choix d’une prévoyance se fait par le bouche à oreille, ou par la façade "marketing" du devis présenté par le commercial qui propose le contrat.
De ce fait la plupart des litiges proviennent de l'incompréhension et d'une méconnaissance du fonctionnement des règles contractuelles par l'assuré, règles qu'il a acceptées en signant son contrat et en payant la cotisation.
Le contrat Macsf est un bel exemple, cette marque surfant sur l’image d’une compagnie dont les produits sont adaptés au professionnels de santé, bien que d'autres contrats semblent corrects, le contrat prévoyance ne convient pas sur plusieurs aspects dont certains sont :
Un délai d’attente de 12 mois concernant les pathologies disco vertébrales non organiques
Il est frequemment constaté que la rente est trop faible, par exemple lorsque le professionnel souscrit 2000€/mois d’indemnités journalières, le montant de la rente payée n’est que de 540€/mois.
Un calcul des rentes partielles en T/100, alors que le T/66 est préférable (explicatif plus complet sur ce sujet ici)
Cette liste n’est pas exhaustive.
Pour revenir à votre situation personnelle, je n’ai pas tous les éléments nécessaires afin de me prononcer avec certitude, j’ai besoin entre autres choses de connaitre votre date de souscription (afin de savoir exactement sur quelle version de contrat vous êtes assurée), ainsi que de jeter un œil sur le détail de vos conditions particulières, et d’avoir les dates précises de vos différents arrêts de travail.
Cependant, je pense que votre problème de paiement ne tient pas du fait que la MACSF considère votre arrêt de travail comme une rechute, mais qu’elle inscrit dans sa notice la clause suivante :
« IMPORTANT La durée de versement de l’indemnité mensuelle de revenu servie au titre de l’incapacité temporaire totale ne peut en aucun cas excéder 36 mois, même si des pathologies multiples ou des accidents sont survenus pendant cette période. Ainsi, lorsque l’assuré perçoit l’indemnité mensuelle de revenu au titre d’une incapacité temporaire totale de travail, tout nouvel accident ou pathologie survenant au cours de la période effective d’indemnisation peut prolonger l’indemnisation jusqu’au 36ème mois, mais ne peut en aucun cas entraîner l’ouverture d’un nouveau droit à prestation au titre de cette garantie. »
Pour traduire le plus simplement possible, la majorité des contrats prévoyances paient l’ITT (incapacité temporaire totale) durant 36 mois maximum (au delà c’est l’invalidité qui prends le relais).
La majorité des contrats prévoyance, repartent sur une nouvelle durée de versement de 36 mois lorsqu’un nouvel arrêt de travail dû à une nouvelle pathologie survient, mais la macsf ne fonctionne pas ainsi , elle considère cette période de 36 mois comme une sorte de « forfait », si bien que si par malheur différentes ITT venaient à « consommer « le forfait de 36 mois, plus aucune prestation ne serait dûe par le contrat.
Dans la même logique, votre contrat suspendant ou diminuant (je n’ai pas le détail de vos garanties) vos prestations au delà du 91ème jour, vous n’avez plus droit aux prestations qui ont été consommées durant les 90 premiers jours d’arrêt.
Si vous avez besoin d’aide, et afin de vous apporter une réponse plus précise, et plus certaine, Je vous invite à me contacter au bureau 0496188000, nous évoquerons ensemble les éléments manquants à un diagnostique plus précis.
debo66 a écrit :cela me parait complètement incohérent du fait que chacune des opération est eu une entente préalable acceptée ainsi qu une visite avec un medecin conseil confirmant la prise en charge par la cpam et avec un délai entre les 2 opérations de 3 ans et que pour la cpam j'ai de nouveau un délai de carence de 90 Jours.
Attention ne pas envoyer votre demande d’indemnisation à la CPAM mais à la CARPIMKO, c’est cette dernière qui vous couvre en cas d’arrêt de travail et non la CPAM.
Pierre Vasquez
Capmedical
