Le contrôle d'activité est une phase "précontentieuse", destinée à détecter les professionnels de santé contrôlés qui sont plus susceptibles de déclencher diverses procédures auprès des caisses de sécurité sociale.
L'activité d'un professionnel de santé peut faire partie d'un programme de surveillance établi par l'Assurance maladie, ou être déclenchée par la détection d'une activité statistiquement atypique ou d'incohérences. Dans certains cas, l'activité d'un professionnel de santé est signalée par un témoignage...
Dans la réalité, l'activité inhabituelle ou l'hyperactivité de l'infirmière libéral est souvent à l'origine même du contrôle d’activité.
En effet, dans la grande majorité des situations, c'est à partir du moment où un certain seuil de chiffre d'affaires est dépassé que le contrôle de l'activité est déclenché.
Le service médical enquêtera sur les faits potentiels suivants une fois le contrôle engagé :
- Si les séances de trente minutes pour la facturation des séances de soins infirmiers AIS 3 n'ont pas été respectées,
- Manque de qualité des soins,
- Facturation d'actes qui n'ont pas été réalisés ou d'actes fictifs,
- Double facturation d'actes,
- Falsification des prescriptions médicales (par exemple, modification du nombre de séances).
Il est essentiel pour l'infirmier libéral de comprendre les modalités et le déroulement du contrôle d'activité effectué par le service médical, étape nécessaire puisqu'elle conduit à un futur contentieux. De plus, il est primordial de réaliser que lors du contrôle d'activité, il peut y avoir un impact par la suite et que cette phase ne doit pas être négligée.
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