Les contrôles et les indus CPAM

A/ Les Contrôles

Dès lors qu’une plainte est déposée, qu’un signalement est réalisé ou qu’une activité atypique (comportement abusif) est décelée votre caisse primaire d’assurance maladie peut décider de réaliser différents types de contrôles, notamment :

un contrôle administratif : vérification de la conformité des facturations et des demandes de remboursement

un contrôle des engagements conventionnels : respect des conditions administratives auxquelles est subordonnée la prise en charge

un contrôle médical : appréciation des actes réalisés et de la prestation facturée (prescriptions, dossiers médicaux, examen patient…)

B/ Les fondements de l’action en récupération d’indus

En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation et notamment de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) la caisse d’assurance maladie peut poursuivre le professionnel, qu’il soit infirmier (IDEL), médecin généraliste, chirurgien-dentiste, kinésithérapeute, chirurgien esthétique, etc. et lui faire une réclamation d’indu.

Cette procédure est prévue à l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale qui prévoit que « l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement ».

Donc, si le contrôle diligenté par la Caisse fait apparaître un indu, cette dernière doit notifier un constat d’anomalies au sein duquel elle expose les griefs retenus à l’encontre de l’infirmier.

L’infirmier dispose alors d’un délai d’un mois pour faire valoir ses observations par écrit ou lors d'un entretien .

Si malgré les observations de l’infirmier contrôlé, la Caisse maintient son indu, elle doit le notifier par lettre recommandée avec accusé de réception.

Si l’infirmier souhaite contester cette notification d’indu, il doit alors saisir la Commission de recours amiable dans le délai de deux mois.

La Commission de recours amiable dispose alors d’un délai de deux mois pour rendre une décision.

En l’absence de décision, la demande devra être considérée comme implicitement rejetée, l’infirmier devra alors saisir le Pôle social du Tribunal judiciaire compétent, dans le délai de deux mois.

En cas de réponse explicite de rejet de la Commission de recours amiable, il conviendra également de saisir le Pôle social du Tribunal judiciaire, dans le délai de deux mois suivant cette décision.

Attention, si vous ne contestez pas la notification d’indu, la Caisse pourra prélever directement sur vos flux de facturation après vous avoir adressé une mise en demeure par lettre recommandée avec accusé de réception.

Bon à Savoir : “L’action en récupération de l’indu peut être calculée sur une période de trois ans.”

Si la Caisse estime que les erreurs ou fautes commises par l’infirmier ne peuvent avoir été faites de bonne foi, elle peut décider d’engager une procédure de pénalités si le délai de recours est dépassé et qu'il n'y en a pas eu .

La Caisse peut alors solliciter une pénalité allant jusqu’à 70% du montant de l’indu.

En cas de suspicion de fraude, le montant de la pénalité ne pourra être inférieur au montant de l’indu, majoré d’une somme dont le montant ne pourra excéder quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

Vous aurez un mois pour faire parvenir vos observations au directeur de la Caisse les suite à la réception de la notification de pénalités financières

A l’expiration du délai d’un mois, le Directeur de la Caisse peut alors :

-Abandonner la procédure,

-Notifier un avertissement dans les quinze jours,

-Poursuivre la procédure en notifiant à l’infirmier le montant de la pénalité fixé.

Dans le délai d’un mois suivant cette notification, l’infirmier a la possibilité de faire un recours en saisissant la Commission des pénalités.

L’infirmier pourra être assisté et/ou représenté lors de la réunion devant la Commission.

A l’issue, la Commission des pénalités rend un avis motivé dans les deux mois suivant sa saisine.

Le Directeur de la Caisse peut alors :

-Abandonner la procédure,

-Notifier un avertissement

-Poursuivre la procédure.

Si l’infirmier souhaite contester cette décision, il devra saisir le Pôle social du Tribunal judiciaire compétent dans le délai de deux mois suivant la réception de la décision.

C/ Comment se défendre ?

Que ce soit pour la procédure d’indu ou pour la procédure de pénalité, il est vivement recommandé de se rapprocher d’un avocat spécialisé afin que celui-ci puisse vous conseiller au mieux dans la stratégie à mettre en œuvre.

Les Moyens de défense

La RCP : assurance obligatoire , elle a pour but d’apporter des garanties aux infirmiers libéraux devant les juridictions civiles, administratives et pénales. Elle intervient en cas de faute professionnelle, négligence, dégâts corporels ou matériels de la part du praticien.

Elle couvre donc les différents risques liés à la pratique de son activité professionnelle. Ainsi que les éventuels dommages causés à un tiers, que ce soit un patient ou un collègue de travail mais pas contre les procédures pénales .

Pour cela il vous faudra adhérer en plus à une protection juridique .

Généralement ,il sera proposé aux idel une adhésion multirisque comprenant la RCP,l'assurance juridique et celle du cabinet .

Comme vous le comprendrez ces contrats étant très larges ,les avocats proposés par ces compagnies sont rarement spécialistes pour vous défendre en cas de procédures spécifiques avec les caisses .

Les Syndicats : Ils sont généralement de bons conseils ,peuvent vous indiqués des avocats spécialisés ,vous guider dans vos démarches ,ne pas les négliger !